Carcinome canalaire in situ (CCIS)

Le carcinome canalaire in situ représente la forme la plus courante de cancer du sein non infiltrant, constituant huit à neuf cancers in situ sur dix 1. Le CCIS se caractérise par la présence de cellules cancéreuses confinées aux canaux galactophores sans franchissement de la membrane basale 2. Ces cellules anormales restent localisées dans le revêtement du canal mammaire et ne se sont pas propagées aux tissus mammaires voisins ou à d’autres organes 2.

Le CCIS présente une excellente capacité de guérison lorsqu’il est détecté précocement, avec un taux de survie proche de 100% 3. Cependant, cette forme nécessite un traitement approprié car elle peut évoluer vers un carcinome invasif en l’absence de prise en charge 2. La classification du CCIS repose sur trois grades distincts : bas, intermédiaire et haut, reflétant l’apparence des cellules et leur vitesse de développement comparativement aux cellules normales 2.

Classification histologique du CCIS : Le CCIS de type comédocarcinome se caractérise par des cellules dont le centre semble obstrué de tissus morts, correspondant à un grade élevé avec une croissance cellulaire rapide et un risque accru de récidive 2. À l’inverse, le CCIS de type non comédocarcinome présente un grade bas ou intermédiaire, évoluant lentement avec une probabilité moindre de progression vers un cancer invasif 2.

La détection du CCIS s’effectue principalement par mammographie de dépistage, car cette forme reste généralement non palpable 2. Les microcalcifications constituent souvent le seul signe radiologique révélateur de cette forme précoce de cancer 3.

Carcinome lobulaire

Le carcinome lobulaire prend naissance dans les cellules des lobules mammaires, représentant environ 10% des tumeurs mammaires infiltrantes 4. Cette forme se subdivise en deux catégories principales : le carcinome lobulaire in situ (CLIS) et le carcinome lobulaire infiltrant (CLI) 4, 3.

Carcinome lobulaire in situ : Le CLIS se caractérise par une accumulation de cellules anormales confinées aux lobules mammaires 3. Contrairement au CCIS, le CLIS est souvent considéré comme un marqueur de risque accru plutôt qu’un véritable cancer, justifiant une surveillance renforcée 3.

Carcinome lobulaire infiltrant : Le CLI représente 10-15% des cancers du sein infiltrants et présente des caractéristiques biologiques particulières 4. Les cellules tumorales s’organisent en “bandes” au niveau des tissus graisseux du sein, ne formant pas nécessairement de masse palpable 4. Cette particularité peut rendre la détection clinique et radiologique plus difficile que pour les carcinomes canalaires 4.

Le CLI peut se manifester dans différentes zones de la glande mammaire simultanément et présente une tendance à l’atteinte bilatérale 4. Les modifications cutanées peuvent inclure un changement de texture et un aspect “peau d’orange”, bien que la masse palpable ne soit pas toujours présente 4.

Cancer du sein triple négatif

Le cancer du sein triple négatif (CSTN) constitue un sous-type distinct caractérisé par l’absence de trois récepteurs spécifiques : récepteurs aux œstrogènes (RE-), récepteurs à la progestérone (RP-), et absence de surexpression du récepteur HER2 (HER2-) 5, 6. Cette forme représente environ 15% des cancers du sein chez les femmes et 5% chez les hommes 5.

Caractéristiques épidémiologiques : Le CSTN touche plus de 9 000 femmes chaque année en France, avec une prédominance chez les femmes jeunes : 40% des patientes ont moins de 40 ans au moment du diagnostic 7. Cette répartition diffère significativement des autres types de cancers du sein qui affectent préférentiellement les femmes de plus de 50 ans 8.

Profil biologique et pronostic : Le CSTN se distingue par son caractère agressif et sa progression rapide, nécessitant un diagnostic et une prise en charge précoces 7. Le taux de mortalité atteint 40% dans les cinq années suivant le diagnostic, avec une durée médiane de survie après métastase de seulement 13 mois 9. Le taux de récidive après chirurgie s’élève à 25%, avec un délai moyen de rechute de 19 à 40 mois comparé à 35-67 mois pour les cancers non triple négatifs 9.

Défis thérapeutiques : L’absence des trois récepteurs exclut plusieurs options thérapeutiques ciblées, notamment l’hormonothérapie et les inhibiteurs de HER2 6. La chimiothérapie constitue le principal traitement systémique, bien que l’efficacité de la chimioradiothérapie adjuvante postopératoire conventionnelle reste médiocre 9. Récemment, l’immunothérapie a émergé comme une approche prometteuse, avec le pembrolizumab démontrant des résultats encourageants dans cette indication 7.

Cancer du sein HER2 positif

Le cancer du sein HER2 positif se caractérise par la surexpression du récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) dans les cellules cancéreuses 10, 11. Cette forme touche environ 15 à 20% de toutes les patientes atteintes d’un cancer du sein et était historiquement associée à un pronostic défavorable avant l’avènement des thérapies ciblées 11.

Révolution thérapeutique : L’introduction des anticorps anti-HER2, notamment le trastuzumab (Herceptine®), a révolutionné la prise en charge de ces tumeurs auparavant de mauvais pronostic 12. Les résultats de l’association trastuzumab + deruxtecan dans le cancer du sein HER2 positif métastatique montrent une amélioration spectaculaire de la survie sans progression : 75,8% des patientes traitées après un an contre 34,1% avec le traitement habituel précédent 10.

Innovations récentes : L’étude PHERGain représente une avancée majeure dans la personnalisation thérapeutique des cancers HER2 positifs 11. Cette étude de conception stratégique adaptative explore la possibilité de réduire ou d’éliminer la chimiothérapie dans un sous-groupe de patientes atteintes d’un cancer du sein HER2+ à un stade précoce 11. L’approche consiste à moduler le traitement en fonction de la réponse thérapeutique individuelle de chaque patiente 11.

Le traitement conventionnel combine chimiothérapie et double blocage de HER2, mais les innovations permettent désormais d’envisager des stratégies de désescalade thérapeutique pour réduire les effets secondaires tout en maintenant l’efficacité oncologique 11.

Cancer inflammatoire du sein

Cette forme rare et particulièrement agressive représente 1 à 5% de tous les cancers du sein 13, 14. Le cancer inflammatoire se caractérise par une induration cutanée diffuse d’aspect charnu, habituellement sans tumeur palpable sous-jacente 13. Les cellules cancéreuses bloquent les vaisseaux lymphatiques de la peau, provoquant rougeur, œdème et aspect inflammatoire du sein 13.

Cette forme touche plus volontiers les femmes jeunes et d’origine africaine, avec une évolution particulièrement rapide et une tendance à la propagation métastatique 13. Le diagnostic est souvent retardé par confusion avec une mastite, ce qui complique la prise en charge et assombrit le pronostic 13. Les symptômes incluent un gonflement rapide d’un sein, des changements de couleur de la peau (rouge, rose ou violacée), un épaississement cutané avec aspect “peau d’orange”, et des modifications cutanées diverses 14.

Maladie de Paget du sein

La maladie de Paget constitue une forme atypique rare représentant 1 à 4% des cancers du sein diagnostiqués 15, 16. Elle se manifeste par une ulcération du mamelon habituellement unilatérale, résultant de l’envahissement de l’épiderme par des cellules cancéreuses issues d’un adénocarcinome canalaire sous-jacent 17, 18.

Cette pathologie affecte principalement les femmes de plus de 50 ans, avec un âge au diagnostic variant entre 51 et 70 ans 15, 17. Les symptômes caractéristiques incluent rougeur, desquamation, démangeaisons, douleurs ou sensation de brûlure au niveau du mamelon et de l’aréole, souvent accompagnés d’un écoulement mamelonnaire 15, 19. Dans 80% des cas, la maladie de Paget est associée à un cancer du sein sous-jacent 17.

Le premier signe clinique est l’aspect eczématiforme du mamelon, qui peut démanger et même saigner 17. La maladie de Paget du sein ne doit pas être confondue avec la maladie métabolique osseuse également appelée maladie de Paget 18.

Tumeurs phyllodes et sarcomes mammaires

Les tumeurs phyllodes représentent entre 0,3 et 1% des tumeurs du sein, constituant la forme la plus commune de sarcome du sein 20, 21. Il s’agit de tumeurs fibro-épithéliales présentant les caractéristiques d’un fibroadénome mais avec une composante conjonctive hypercellulaire prépondérante 21.

Classification des tumeurs phyllodes : Elles se classent en trois catégories selon leur degré de malignité : bénignes (60 à 70% des cas), borderlines (à malignité restreinte), et malignes (moins de 5%) 22, 23. Les formes malignes (grade 3) “sarcomes phyllodes” font partie des sarcomes primitifs du sein 21.

Caractéristiques cliniques : Ces tumeurs se présentent sous la forme d’un nodule ferme, d’accroissement rapide, dont le temps de doublement est souvent inférieur à 3 mois 20. L’âge de survenue varie de 15 à 60 ans, avec un âge moyen de 45 ans, soit environ 20 ans plus tard que les adénofibromes 20. Les tumeurs phyllodes sont bilatérales dans 30% des cas 20.

Le risque de récidive de la tumeur phyllode bénigne est de 5 à 15%, nécessitant une exérèse complète et un suivi régulier 22. La tumeur phyllode maligne peut se propager à d’autres organes, le plus souvent les poumons 22.

Classification moléculaire moderne

La classification moléculaire contemporaine, basée sur l’analyse génomique PAM50, reconnaît au moins quatre sous-types distincts de cancers du sein invasifs correspondant à des pronostics et traitements différents 26. Cette classification s’appuie sur le concept d’arbre hiérarchique du développement mammaire normal, depuis les cellules souches indifférenciées jusqu’aux lignées spécialisées 26.

Sous-types luminaux : Les cancers luminaux A et B expriment des récepteurs hormonaux et correspondent à des cancers généralement de pronostic favorable 12, 26. Le sous-type luminal A (bien différencié, bas grade) répond favorablement à l’hormonothérapie, tandis que le luminal B (plus prolifératif) nécessite souvent une approche combinée 12.

Sous-type HER2-enrichi : Caractérisé par une forte expression de HER2 et des gènes de l’unité d’amplification 17q12, ce sous-type bénéficie des thérapies ciblées anti-HER2 comme le trastuzumab ou les inhibiteurs de tyrosine kinase 12.

Sous-type basal : Correspondant majoritairement aux cancers triple négatifs, ce sous-type se caractérise par un haut grade histologique, une forte prolifération et l’expression de gènes du cycle cellulaire 12. Il présente fréquemment des mutations de TP53 et nécessite des approches thérapeutiques spécialisées incluant l’immunothérapie 12.

Cette classification moléculaire permet une approche personnalisée du traitement, chaque sous-type ayant ses spécificités biologiques et sa sensibilité thérapeutique propre 26